- 呼吸音 異常呼吸音 聴診 表現
- 呼吸障害への対応（北住）
- 姿勢管理
- 呼吸理学（換気介助）療法（肺理学療法）
- 扁桃、アデノイド摘出手術
- 経鼻咽頭エアウェイ法
- 非侵襲的呼吸サポート： ＮＩＶ 非侵襲的人工呼吸
CPAP（経鼻咽頭エアウェイ、マスク）、NIPPV（鼻マスクIPPV）、鼻口マスクIPPV
Nasal DPAP(nasal directional positive airway pressure)
- 誤嚥への合理的対応 → 摂食・嚥下障害
- 胃食道逆流現象（GER）への対応
- 気管切開：永久的気管孔形成術、喉頭気管分離術、喉頭全摘手術
- nasopharyngolaryngoscopy
- 肺理学療法
先ず
- 気道確保
- リラクセーション relaxation
- 体位変換
- ポジショニング positioning
- →呼吸介助
（介助にあたっては、術者の姿勢・体勢、加える力とその向き、タイミング）、
補助的にtapping、排痰，吸引
- 吸気の介助
- 呼気の介助
- 揺すり呼吸介助
- Spring Action 手技
- （軽打法（Tapping））
- c.f. 国立鈴鹿病院 http://www.hosp.go.jp/~suzukaww/ → 重症心身障害児における胸部理学療法
- c.f. NICUにおける呼吸理学療法ガイドライン 2003年3月 http://plaza.umin.ac.jp/~jspn/NICU.pdf (PDF)
新生児呼吸療法-モニタリング研究会・新生児医療連絡会・NICUにおける呼吸理学療法ガイドライン検討委員会
日本未熟児新生児学会 http://plaza.umin.ac.jp/~jspn/ “INFORMATION”より PDFファイルが提供されています
新生児医療連絡会 http://www.jnanet.gr.jp/ より
“§緒言
呼吸理学療法の内容
従来から我が国では肺理学療法という言葉が用いられてきた。英語のchest physical therapy という言葉は「胸部理学療法」を意味し、体位排痰法のことしか示さないため、1985年米国理学療法士学会では、その多様な手法があることを考慮して、cardio-pulmonary physical therapy あるいはrespiratory physical therapyすなわち心肺理学療法、呼吸理学療法という言葉を用い、その後我が国でも呼吸理学療法という言葉を用いるようになった。呼吸理学療法の目的は、①肺でのガス交換の改善、②気道クリアランスの改善、③無気肺の予防と改善である。その手法にはリラクセーション、気道クリアランス法（体位排痰法など）、呼吸訓練、呼吸筋訓練、胸郭可動域訓練、運動療法などがある。
呼吸理学療法のなかで、NICUにおいて行われているのは、気道クリアランス法の中の体位排痰法のみであり、このガイドラインではこの体位排痰法に関してまとめることとした。
ここでいう体位排痰法には以下の手法が含まれる。①positioning：体位変換、②drainage position ：排痰体位、③percussion：軽打法、④vibration：振動法、⑤squeezing：呼気圧迫法、⑥shaking：吸気ゆすり法、⑧suctioning吸引。
各手法の具体的方法と注意点については付録を参照していただきたい。”
- 日本呼吸ケアリハビリテーション学会 http://www.kokyu-kanri.org/ （旧日本呼吸管理学会）
- 「3学会合同呼吸療法認定士」＊＝3学会(日本胸部外科学会、日本呼吸器学会、日本麻酔科学会) 合同呼吸療法認定士認定委員会の認定・・・標記認定講習会及び認定試験
http://www.jaame.or.jp/koushuu/kokyu/k_index.html
（財）医療機器センター JAAME http://www.jaame.or.jp/
- ＮＩＶ＝noninvasive mechanikal ventilation 非侵襲的人工呼吸
- カフマシーン or カフ・アシスト
- Dr. John R. Bach - The DMD-SMA-ALS Doc http://www.doctorbach.com/
Mechanical insufflation/exsufflation
- 肺内パーカッション換気療法（IPV）
Intrapulmonary Percussive Ventilator or Intrapulmonary Percussion Ventilator
"筋ジストロフィー患者さんでの排痰への肺内パーカッション換気療法（IPV）"
肺内パーカッションベンチレーター（IPV: パーカショネア（パーカショネア社））
"吸入を波動で行い，痰を出しやすくする治療のための医療機器です．
ネブライザーを気道に振動を加えつつ，行うというものです．
吸気時に振動を加えるために，吸気量を増加させることで，換気も改善しうることになります．
ただし，ふつうの人工呼吸器とは異なり，呼吸筋力の弱い患者さんの換気量は増やすのが目的ではなく，吸気量の設定は出来ません．
パーカショネアは，肺炎や，肺の一部がつぶれた状態である無気肺で，排痰の促進，気管支の閉塞部位の開放，つぶれた肺胞の回復などを期待して用いられています．"
・・・
筋ジストロフィーの治療と医学的管理に関する臨床研究班 http://www.pmdrinsho.jp/archives/ より
“理学療法を伴った治療用人工呼吸器”
“肺内をパーカッション（呼吸理学療法）しながら呼吸補助を行う人工呼吸器”
総販売元 パーカッショネア・ジャパン株式会社 http://www.percussionaire.jp/
総輸入元 富士メンテニール株式会社 医療品部
販売代理店 鈴商メディカル株式会社
- 呼吸機能評価
- persistent cough / causes of chronic cough / the differential diagnosis
asthma
gastroesophageal reflux disease
postviral bronchospasm
chronic sinusitis with postnasal drip
tuberculosis
chlamydia or mycoplasma infections
pertussis
other chronic lung diseases
malignant conditions
- 咳嗽に関するガイドライン 日本呼吸器学会 http://www.jrs.or.jp/
- （社団）日本呼吸器学会：一般市民の方 呼吸器の病気 http://www.jrs.or.jp/citizen/
- 日本呼吸器学会 http://www.jrs.or.jp/ ガイドライン
以下、学会員のみに公開
- 成人院内肺炎診療の基本的考え方
- 成人市中肺炎診療の基本的考え方
- 日本人のスパイログラムと動脈血液ガス分圧基準値
- 「成人市中肺炎診療ガイドライン」 2005年改訂版
- 「呼吸器感染症に関するガイドライン」成人市中肺炎診療の考え方 2000/2005
- Ａ-ＤＲＯＰシステム 身体所見、年齢による A-DROPシステム ・・・ 年齢（Age）、脱水（Dehydration）、呼吸状態（Respiration）、意識レベル（Orientation）、血圧（blood Pressure）を指標とする重症度分類
| 使用する指標 |
１． 男性７０歳以上、女性７５歳以上
２． BUN ２１mg/dl 以上または脱水あり
３． ＳpＯ2 ９０% 以下 （ＰaＯ2 ６０Torr 以下）
４． 意識障害あり
５． 血圧（収縮期） ９０mmHg以下
|
| | | | | |
| 重症度分類 | 軽症 | 中等症 | 重症 | 超重症
|
| |
上記５つの項目の何れも満足しない |
上記項目の１つまたは２つを有するもの |
上記項目の３つを有するもの |
上記項目の４つまたは５つを有するもの
ただし、ショックがあれば１項目のみでも超重症とする |
| | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ |
| 治療の場 | 外来治療 | 外来または入院 | 入院治療
| ＩＣＵ入院 |
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- エアウェイ
- 口腔 oral airway
- ゲデルエアウェイ（ゲデル氏エアウェイ Guedel airway ） ソフトビニール製 断面が楕円形 バイトブロックとしても使える？
- バーマン氏エアウェイ Plastic Berman airway ポリエチレン製 断面がＨ型・・・
- “・・・バーマン・エアウェイは口腔内を傷つける可能性があるので ゲデル・エアウェイを揃える”ほうがよいという記述 http://plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/98/ibike02.html より
- 鼻咽頭 nasopharyngeal エアウェイというと普通こちら
- （ラリンゲアルチューブ・ラリンゲアルマスク）
- バイトブロック Bite Block 円柱状 硬いゴム？
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- 気道確保 → 心肺蘇生 ： 蘇生バッグ＋マスク（＋リザーバーバッグ＋酸素）
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気道の吸引の留意点
- 吸引の時もできるだけ声がけしながら行う（意識がなく反応のない人でも声がけをしながら吸引操作をおこなう）
- 不必要に長い吸引はしてはならない
- 気管切開、気管内挿管をしている場合は、清潔操作であること
- 気道吸引は酸素を（空気を）一時的に奪うことになることを忘れてはならない
- 必要に応じて、（アンビュー）バッグ を使い、十分酸素化を吸引前と吸引の間に行う
すなわち
- “１回の吸引の目安は１０秒以内とすること
（吸引施行者自身が楽に息を止められている時間が目安・・・）”
（宮坂勝之 小児気管切開ガイドブックp31 日本医学館 昭和63年2月22日）
- 吸引チューブの往復運動をしない、何度もくりかえさない
- 乱暴な吸引はしてはならない、できるだけストレスを少なくする
- （通常の吸引では）気管チューブあるいは気管カニューレの内腔に貯留した痰・分泌物を吸引するだけにとどめる；すなわち、吸引チューブがあたるところまで（気管分岐部＝Carinaまで）挿入するというやりかたはとらない
- そのために、気管チューブあるいは気管カニューレの長さを知っておき、その長さを大きく越えることのないようにする（＋５mm程度にする）
- 吸引チューブを上記長さ分挿入してから陰圧をかける方法もあるが、逆に挿入開始時から陰圧をかけて痰を吸引した方が、本人にとって楽な場合もある（ＡＬＳの患者さんでは、後者が好ましいとする方もいる）
|
- 「電動吸引器の器種分類一覧」（再現版） http://www.isn.ne.jp/~mals/car/kyuuin.html（リンク切れ 2004.2.28.）
- ポータブル吸引器 小型吸引器・ポータブル（携帯型）吸引器・３電源／家庭で・病院で・医療施設で・福祉施設で使う、屋内で・戸外で・車の中で使う
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- 人工呼吸管理 ventilator ベンチレーター管理 respirator レスピレーター管理 → 気管内挿管
呼吸努力を軽減させる 換気の補助・改善 酸素化の改善・正常化
- 自然呼吸（陰圧呼吸）と人工呼吸（陽圧呼吸 or 陽圧換気）
- 陰圧式人工呼吸 ＮＥＴＶ egative Extrathoracic Pressure Ventilation 胸郭外陰圧人工呼吸 ・・・ 「鉄の肺」 ポリオ
- 人工呼吸モード
Intermittent 間歇的 / Continuous 持続的
Controll(ed) 調節 / Assist(ed) 補助
Mandatory 強制 Ventilation 換気
- ＣＰＰＶ Continuous Positive Pressure Ventilation 持続的陽圧換気
- ＩＰＰＶ Intermittent Positive Pressure Ventilation 間歇的陽圧換気
ＩＭＶ Intermittent Mandatory Ventilation 間歇的強制換気
ＳＩＭＶ Synchronous Intermittent Mandatory Ventilation 同期式間歇的強制換気 吸気トリガー
- 従圧式 / 従量式
Pressure Support / Volume Support
- ＰＳＶ Pressure Support Ventilation 圧支持換気
- ＰＣＶ Pressure Control Ventilation
- ＣＰＡＰ 持続的気道陽圧
- Nasal DPAP (nasal directional positive airway pressure)
- ＜ベンチレーター設定（レスピレーター設定）・換気条件の設定のパラメーター＞ （Ｏ2、Ｈ2Ｏ の“2”は右下付小文字）
ＦiＯ2（吸気酸素分圧） 0.21～1.0 c.f. 空気＝ＦiＯ2 0.21 or Room Air or Ambient Aair
ＭＡＰ （Mean Airway Pressure 平均気道内圧）
Ｖ-Ｒ／ＲＲ （Ventirator Rate / Respiratory Rate 呼吸器換気回数／呼吸数）
（自発呼吸）
Ｔi （inspiratory Time 吸気時間） （自然呼吸 吸気：呼気＝１：２）
ＰＩＰ （Peak Inspiratory Pressure ? or Positive Inspiratory Pressure 最大吸気圧）
ＰＥＥＰ （Positive EndExpiratory Pressure 終末呼気陽圧）
・・・ＣＰＡＰ（Continuous Positive Airway Pressure 持続的気道陽圧）
ＶＴ （Tidal Volume 一回換気量） c.f. ＳＶ（Stroke Volume 心臓の一回拍出量）
（例）
FIO2 : 0.5 V-R : 40 / min PIP : 15 cmH2O／ PEEP: 3 cmH2O Ti : 0.5 s
- テストラング test lung あるいはテストバッグ test bag
- 西神戸医療センター 麻酔科麻酔科レクチャー http://www.ne.jp/asahi/nishi-kobe/masui/lecture.html
- 克服！人工呼吸器 http://www2.synapse.ne.jp/insomnia/resp/
“ここは、「人工呼吸器」を学習したい看護師さんのためのサイトです。 ”
- 大津赤十字病院NICUミニレクチャーシリーズ http://nmcg.shiga-med.ac.jp/rc_lecture/default.htm
- 仙台オープン病院救急マニュアル （抜粋） http://www.nms.co.jp/QQ/QQ.html 土川内科小児科 http://www.nms.co.jp/ の“医局”より
- 救急治療室ホームページ http://www.mnet.ne.jp/~hospital/index.html （「宮崎市郡医師会病院ホームページ」改め）
- ＴＩＰＰＶ Tracheostomy Intermittent Positive Pressure Ventilation 経気管間歇陽圧換気or人工呼吸
- ＮＩＰＰＶ Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation 鼻マスク間歇陽圧換気or人工呼吸
- ＮＩＶ＝noninvasive mechanikal ventilation 非侵襲的人工呼吸
- 「在宅人工呼吸器」ケア 在宅人工呼吸器療法 ＨＶＣ Home Ventilation Care
- にしおくんのホームぺージ＆ともくんのすこやか日記 http://www.geocities.co.jp/HeartLand-Icho/2409/ ＞ 別館
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- カプノメーター / カプノグラフ / カプノグラム 呼気炭酸ガス濃度モニター ETCO2
- ETCO2 終末呼気炭酸濃度 end tidal CO2
- 肺胞内炭酸ガス濃度(PACO2)
- 血中炭酸ガス濃度(PaCO2)
- 携帯型パルスオキシメーター/カプノメーター 一体型
- ネルコア パルスオキシメータ N-85 （カプノグラフ付パルスオキシメータ）
http://www.tycohealthcare.co.jp/divisions/respiratory/division/product_catalog/pulseoximeters/n_85.html
- カプノチェックII
http://www.smiths-medical.jp/product/monitor.html
- パルスオキシメーター
動脈血酸素分圧（ＰaＯ2）を測定する代わりに、動脈血の酸素化レベル（動脈血酸素飽和度、ＳａＯ2）と脈拍数を、簡単に、即時に、連続的に、かつ非侵襲的に、測る計器
the oxygen saturation value
“・・・The oxygen saturation was 97% while the patient was breathing ambient air, and the lungs were clear.・・・”
“・・・Her oxygen saturation while breathing room air is 99%, and her respiratory rate is 12 breaths per minute. ”
- finger oximetry
ＳｐＯ2 ・・・ パルスオキシメーターで測定した酸素飽和度
- calculated (functional) oxygen saturation
ＳａＯ2 ・・・ 動脈血酸素飽和度
ＳｖＯ2 ・・・ 静脈血酸素飽和度
動脈血酸素飽和度と動脈血酸素分圧の関係・・・酸素解離曲線
動脈血酸素飽和度は通常９７～１００％
在宅酸素療法健康保険適用基準の、PaO2の55Torr (mmHg) はSaO2の88％に,PaO2の60TorrはSaO2の91％に相当
・・・ＳpＯ2≦９０％低酸素状態
意識レベル ／ バイタルサイン ＢＴ・ＰＲ・ＲＲ・ＢＰ
ＦiＯ2（吸気酸素分圧） 0.21～1.0 c.f. 空気＝ＦiＯ2 0.21 or Room Air or Ambient Aair
Respirator の設定条件
|
|
| 目安 |
| PaO2 | | SaO2 |
| 30 | | 67 |
| 40 | | 75 |
| 50 | | 83.5 |
| 60 | | 89 |
| 70 | | 92.7 |
| 80 | | 94.5 |
| 90 | | 96.5 |
| 100 | | 97.5 |
| mmHg | | % |
|
- co-oximetry saturation (fractional oxygen saturation as measured by co-oximetry)
- 連続モニターとして使用できる機種・・・連続測定可能であること
スポット測定（スポットチェック）用の機種
・・・本来のモニターとはいえない
酸素投与時のモニターとして使用する場合、特に急性期、は連続モニターができる機種であるべきでしょう
スポット測定（スポットチェック）用は鎮静下でのＣＴ／ＭＲＩ検査、小手術、搬送時には役立たず
パルス波形が液晶モニターに表示され、時々刻々のSpO2と脈拍数が表示される
家ではＡＣ電源、２～３時間の外出時はバッテリー駆動、車の電源で利用可能
メーカー 例
- http://www.geocities.co.jp/Colosseum-Acropolis/6786/Hypoxia.html
- http://www.jtnet.ad.jp/WWW/Island/CH/QandA/hotinfo/hotinfo.index.html
- “パルスオキシメーターvs心電図” http://www.dental-diamond.co.jp/docchi/9812/
- 家庭で使用する場合、個人で購入する場合、どんな機種が適当なのか？
- 個人で購入 あるいは レンタル
- 「日常生活用具」として補助が受けられる自治体もある？
- 在宅酸素療法の場合、レンタルしてくれる業者がある？
NEJM Case 23-2004 ? A 50-Year-Old Woman with Low Oxygen Saturation
- Possible Causes of a Low Oxygen Saturation on Pulse Oximetry
- Hypoxemia
- Abnormal hemoglobin variants
- Methemoglobinemia
- Sulfhemoglobinemia
- Intravenous dyes (e.g., methylene blue and indocyanine green)
- Blue nail polishes (some)
- Prominent venous pulsations
- Contamination of measurement by ambient light
- Possible Causes of Hypoxemia
- Hypoxia
Decreased inspired oxygen concentration
- Hypobaric conditions
- Carbon monoxide poisoning
- Hypoventilation
- Right-to-left shunting
- Cardiac
- Atrioseptal defect
- Transposition of the great arteries
- Tetralogy of Fallot
- Intrapulmonary
- Arteriovenous malformations
- Pneumonia
- Mismatching of ventilation and perfusion
- Asthma
- Emphysema
- Atelectasis
- Pulmonary edema
- Decreased partial pressure of oxygen in mixed venous blood
- Diffusion abnormalities (very rare at sea level)
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- 国立成育医療センター（旧国立小児病院）麻酔集中治療科 http://www.anesth.nch.go.jp/（リンク切れ） のウェッブページで以下が閲覧できます
PICU Lecturesfor residents
PICU Lectures for nurses
- “Pediatric ICU manual” http://www.kpu-m.ac.jp/ICUman/ICUmanual_index.html
（永井書店発行の小児ＩＣＵマニュアル第２版(橋本悟、佐和貞治著）を永井書店の了解を得て、HTML化したもの）とのことです
（改訂第３版（永井書店, ISBN4-8159-1581-4 C3047）
- ＡＲＤＳ Acute Respiratory Distress Syndrome
- The Acute Respiratory Distress Syndrome
Kollef M. H., Schuster D. P.; Medical Progress
N Engl J Med 1995; 332:27-37, Jan 5, 1995. Review Articles
- 診断基準
- 無呼吸発作 / 睡眠時無呼吸症候群（Sleep Apnea Syndrome)
- 新生児の無呼吸発作の定義 ２０秒以上の呼吸の停止、あるいは２０秒未満でもチアノーゼまたは徐脈を伴う呼吸停止
- 睡眠時無呼吸症候群（Sleep Apnea Syndrome)の定義 睡眠中に断続的に無呼吸＊を繰返し、その結果、日中傾眠などの種々の症状を呈する疾患の総称。 一晩７時間の睡眠中に３０回以上の無呼吸＊があり、そのいくつかはnon-REM期にも出現するもの。 または、AI≧５（回/時間）
- ＊ 無呼吸（apnea）： １０秒以上の気流の停止
- 無呼吸指数 AI (apnea index )： 睡眠1時間あたりの無呼吸の回数
- c.f. グッドスリープ・クリニック http://www.good-sleep.gr.jp/ （東京都港区）
- c.f. 大津赤十字病院NICUミニレクチャーシリーズ <2004.6.19..>
- “エーザイ株式会社より未熟児無呼吸発作に対するアミノフィリン製剤 使用上の注意”
- いびき外来 http://www.interq.or.jp/kyuushu/sas/
- Croup ..... inspiratory stridor, a barking cough, hoarseness // crouplike illnesses
- ...Today,the word “croup” is used to refer to a number of respiratory illnesses that are
characterized by varying degrees of inspiratory stridor, barking cough, and hoarseness
due to obstruction in the region of the larynx.
・Croup (laryngotracheitis and spasmodic croup)
・bacterial croup - laryngotracheobronchitis and laryngotracheobronchopneumonitis
・Laryngeal Diphtheria
・other acute obstructive illnesses in the region of the larynx (e.g., epiglottitis, foreign body, angioneurotic edema ofthe epiglottis)
severityassessment table (Alberta Clinical Practice Guideline Working Group)
the standard of care is shortcourse corticosteroid therapy..... most practically accomplished by the administration of a single dose of oral dexamethasone (0.6 mg per kilogram)
Croup James D. Cherry, M.D., M.Sc.
Clinical Practice N Engl J Med 2008,358(4):384-391 January 24, 2008
http://content.nejm.org/cgi/content/extract/358/4/384
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- 気管支喘息 c.f. Hypersensitivity 過敏症 アレルギー
- c.f. “喘息を克服するためのホームページです” http://homepage1.nifty.com/zensoku/
- 日本語喘息全文検索エンジン(Asthma Search in JAPAN)
- 発作の程度
ガイドライン 小児気管支喘息 http://www.allergy.go.jp/allergy/guideline/01/ より
発作がひどくなると、横になれなくなる（体を横たえていられなくなる） ＞ 起坐呼吸 起き上がり、フトンの上で背中を丸めて肩で息をしている（呼吸している）
- “喘息発作重症化の症状” （古庄巻史 小児気管支喘息治療・管理ガイドライン 日児誌 2001;105(5):537-545.）
| 乳幼児 | 年長児 |
１ 咳嗽が激しい
２ 喘鳴が著明
３ 機嫌が悪い
４ 泣き叫ぶ
５ 嘔吐する
６ 頻脈
７ チアノーゼ
８ 胸骨上窩、肋間の陥没
９ 頻呼吸、鼻翼呼吸
|
１ 胸骨上窩、肋間の陥没
２ 呼気の延長が著明
３ チアノーゼ
４ 笛声音の減弱
５ 呼吸音の減弱
６ 胸郭運動の減弱
７ 「苦しい」と言って暴れる
８ 手足の冷感
９ 奇脈、頻脈
10 意識レベルの低下（痛覚反応鈍麻）
|
- 喘息死
- 短間作動型吸入気管支拡張薬(SABA: Short-acting inhaledβ2-agonist)
- 長時間作動型吸入気管支拡張薬(LABA: Long-acting inhaled β2-agonist)
- “ホクナリンテープ”® (0.5mg, 1mg, 2mg) tulobuterol ツロブテロール アボット・ジャパン http://www.abbott.co.jp/
- 吸入ステロイド薬 (ICS: Inhaled corticosteroid)
（１）ドライパウダー吸入器
（２）加圧式定量噴霧吸入器
（３）乳幼児喘息患者向け吸入ステロイド剤「パルミコート吸入液」（一般名ブデソニド）の投与には、ジェットネブライザー（コンプレッサー型）が推奨されている、例えば（ターボボーイ、スカイネブ、・・・）
→ 吸入器
- スペーサー
- 抗アレルギー薬
- テオフィリン
- ぜん息などの情報館 喘息・慢性気管支炎・肺気腫（ＣＯＰＤ）
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- Acute Idiopathic Pulmonary Hemorrhage Among Infants
Recommendations from the Working Group for Investigation and Surveillance
MMWR March 12, 2004 / 53(RR02);1-12
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5302a1.htm
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