＜救急 事故・中毒＞
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＜救急蘇生・心肺蘇生（心肺脳蘇生）＞
- cardiopulmonary resuscitation (CPR) 心肺蘇生 or cardiopulmonary cerebral resusciation (CPCR) 心肺脳蘇生
(Safar and Bircher: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation: An Introduction to Resuscitation Medicine : Basic and Advanced Cardiac and Trauma Life Support. World Federation Society of Anaesthesiologists. Saunders Publ., 3rd edition (December 1, 1987) [1st ed. 1968; 2nd ed. 1981].
Peter Safar (1924 - 2003)
SAFAR Center for Resuscitation Research http://www.safar.pitt.edu/
- “心肺蘇生国際ガイドライン 2005” 「AHAガイドライン2005」
the 2005 AHA Guidelines for CPR and ECC
The American Heart Association 2005 Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Circulation -- Table of Contents (Volume 112, Issue 24 Supplement)
http://circ.ahajournals.org/content/vol112/24_suppl/
“・・・The most important determinant of survival from sudden
cardiac arrest is the presence of a trained rescuer who is
ready, willing, able, and equipped to act.・・・”
lay rescuer CPR・・・lay rescuer education
- Life Support : BLS & ALS（下記）
“Advanced”とは、“一般市民がやる蘇生＝BLS Basic Life Supportの"basic"に対して、一般市民ではなく医療機関、医療従事者がおこなうレベル、という意味”
- jrc日本蘇生協議会 http://jrc.umin.ac.jp/
- NPO法人 日本救急蘇生普及協会 http://www.jlsa.jp/
- 日本版救急蘇生ガイドライン策定小委員会 http://www.qqzaidan.jp/qqsosei/
- 心肺蘇生法のＡＢＣ （従来）
先ずは心肺脳蘇生のＡＢＣ 脳を守るための蘇生、呼吸と循環の再開・維持
- 意識の確認 呼吸をしているか？ 脈はあるか？（心臓は動いているか？） 助けを呼ぶ 一人より二人・・・
- Ａ：Airway 気道・・・気道確保 頭部後屈・（舌根沈下＞）下顎挙上、下顎引出し（顎先挙上）
- Ｂ：Breathing 呼吸・・・自発呼吸なし＞人工呼吸・・・口対口人工呼吸
- Ｃ：Circulation 循環・・・心臓マッサージ
- 救急蘇生のあいうえお （以下は“出典：日本救急医学会雑誌 第６巻第６号７２１”とのこと）
あ・・・あごあげて・・・・顎を上げて空気の通りを良くする。
い・・・いきふきこんで・・口対口人工呼吸です。
う・・・うごかして・・・・安全な場所へ移動します。
え・・・えんじょもとめて・・周りの人の援助、救急隊への通報を。
お・・・むねおそう・・・・心臓マッサージです。
- 救急蘇生法 救命救急-応急手当
- 救命救急-応急手当講習会
Neonatal Resuscitation Program (NRP) 新生児蘇生プログラム
心肺蘇生 病院内で
- 心肺蘇生 http://ops.umin.ac.jp/ops/tech/ops10/index.htm（新しい窓）
- 意識の確認 呼吸をしているか？ 脈はあるか？（心臓は動いているか？）
- 助けを呼ぶ 一人より二人、二人より三人、・・・
- Ａ：Airway 気道・・・気道確保 舌根沈下＞下顎挙上、下顎引出し
- Ｂ：Breathing 呼吸・・・自発呼吸なし＞人工呼吸
- Ｃ：Circulation 循環・・・心臓マッサージ
- モニター装着 monitoring パルスオキシメーター、心電図、連続血圧測定、・・・
- Ｄ：Defibrillation 除細動・・・ＡＥＤ
・・・・・
- ＡＢＣ＋
- Drug 薬剤投与
- ＥＣＧ 心電図
- Fibrillation Treatment 除細動
- Gauging 各種パラメータの測定
- Hypothermia 低体温療法
- Intensive Care 集中治療
気道確保 mask & bag with reserver bag & oxygen
- Ａ：Airway 気道・・・気道確保 舌根沈下＞下顎挙上、下顎引出し
- 気道確保 イコール 気管内挿管ではない c.f. 吸引器 → 呼吸管理
- バッグ・マスク法
(“bag-valve-mask resuscitator” a bag reservoir, a one-way flow valve and a face mask)
VIDEOS IN CLINICAL MEDICINE Positive-Pressure Ventilation with a Face Mask and a Bag-Valve Device
Rafael Ortega, M.D., Abdel K. Mehio, M.D., Albert Woo, M.D., and Dina H. Hafez, B.A.
New Engl J Med 2007,357(4):e4. July 26, 2007
http://content.nejm.org/cgi/video/357/4/e4/
“（蘇生）バッグ=マスク換気” あるいは Ｍask ＆ Ｂagging マスク＆バギング で十分酸素化できれば、挿管を急ぐ必要はない
・・・Face Mask ＋ Resuscitation Bag（＋ Bag Reservoir or Tube Reservoir）
・・・マスク＋蘇生バッグ（＋リザーバーバッグ）
・・・マスクと顔面をいかに密着・フィットさせるか？（マスクの保持）と気道確保
（Bagging バギングとは、 酸素マスク Mask & Bagging あるいは気管内挿管したチューブ Tube & Bagging チューブ＆バギング を使用し、圧をかけて空気あるいは高濃度酸素を投与すること。
高濃度酸素を投与が必要な場合、リザーバーバッグをつけ、十分量の酸素流量がないと高濃度酸素は投与できない。）
・・・マスク（or 気管内挿管チューブ、or 気管カニューレ）＋蘇生バッグ＋リザーバーバッグ＋酸素
（気管切開していれば、すでに気道は確保されており、気管カニューレに直接バッグをつないでバギングすればよい Tube & Bagging 。適宜（シリコン）フレキシブル延長チューブを接続する。気管カニューレ部分に直接接続すると、手のぶれやバックを押す際に切開部の皮膚への直接ダメージを与えるので。）
・・・気管カニューレ＋蘇生バッグ（＋リザーバーバッグ＋酸素）
http://enjoy.pial.jp/~honey2000/newpage38.html
- 用具がなければ、ＭouthTOＭouthによる人工呼吸（＋心マッサージ）を選択する
気管内挿管 intubation 確実な Mask ＆ Bagging マスク＆バギング＞挿管＞Tube & Bagging チューブ＆バギング
VIDEOS IN CLINICAL MEDICINE Orotracheal Intubation
Christopher Kabrhel, M.D., Todd W. Thomsen, M.D., Gary S. Setnik, M.D., and Ron M. Walls, M.D.
New Engl J Med 2007,356(17):e15 April 6, 2007
http://content.nejm.org/cgi/video/356/17/e15/
c.f. Examination of VIDEOS IN CLINICAL MEDICINE the Larynx and Pharynx
New Engl J Med 2008,358(3):e2 January 17
http://content.nejm.org/cgi/video/358/3/e2/
気道確保の時の時と気管内挿管の時の頭のポジショニングは異なる
sniffing position 枕（円座など）を置いて頭を少し浮かせたほうが気道が直線化されて挿管しやすくなる
- http://gasnet.med.yale.edu/airway/rec02.htm
（枕をはずしても挿管の難易度は変わらないという報告 Anesthesiology. 2001 Oct;95(4):836-41. CONCLUSIONS: Routine use of the sniffing position appears to provide no significant advantage over simple head extension for tracheal intubation in this setting. The sniffing position appears to be advantageous in obese and head extension-limited patients.）
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- ＥＴ選択 （チューブサイズ） 成人男性 成人女性 経口 （経鼻は１サイズ細く）
- ＥＴ固定 目安： 口角から 成人男性 成人女性
- 小児用気管内チュ－ブサイズと固定位置の年齢別ガイドライン
- チューブ先端位置確認
- 食道挿管；気管内挿管が困難な場合
- 介助者の役割：位置、術者の手となり眼となり耳となる
こども カフ付かカフなしか cuffed or uncuffed ? ... Cuffed endotracheal tubes in the PICU Journal of Pediatrics, March 2004
“Traditional teaching has been to use plain endotracheal tubes in children ventilated in the pediatric intensive care unit (PICU) because of concern about the risk of laryngeal/subglottic injury. ・・・”
c.f. “レジデント初期研修用資料”
http://medt00lz.s59.xrea.com/ <<<<< http://f35.aaa.livedoor.jp/~medtoolz/
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- （麻酔・）集中治療
- consciousness loss or disturbance 意識障害
- 新しい意識レベルの分類法(III群3段階方式またはIII3方式)
(太田富雄,意識障害の新しい分類試案,脳神経外科,1974;2:623)
...Japan coma scale JCS
- 乳児の意識レベル点数評価法 (坂本吉正,小児神経診断学,1978)
- Glasgow Coma Scale (GCS) Teasdale G., Jennett B., LANCET 1974. (ii) 81-83.
- Children's Coma Scale (CGS)
- 劇症肝炎の昏睡度分類(第12回犬山ｼﾝﾎﾟｼﾞｳﾑ,1981.8)
- 遷延性意識障害
- ショック
- major syndromes of systemic inflammation -
- systemic inflammatory response syndrome (SIRS)
- compensatory anti-inflammatory response syndrome (CARS)
- mixed antagonist response syndrome (MARS)
- multiorgan-dysfunction syndrome 多臓器機能低下症候群 e.g. <<<<< heat stroke
(multiple organ dysfunction syndrome; or multiple-organ failure MOF)
not a disease or even a syndrome
- encephalopathy
- rhabdomyolysis
- acute renal failure
- acute lung injury (ALI) & acute respratory distress syndrome (ARDS)
- myocardial injury
- hepatocellular injury
- intestinal ischemia or infarction
- pancreatitic injury
- hemorrhagic complications, especially disseminated intravasculara coagulation, with pronounced thrombocytopenia
- PRISM (pediatric risk of mortality)
- Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation APACHE
- Score for Neonatal Acute Physiology SNAP
- Clinical Risk Index for Babies CRIB
- Scoring systems for ICU and surgical patients http://www.sfar.org/s/article.php3?id_article=60
- “Pediatric ICU manual” http://www2.kpu-m.ac.jp/~picu/ http://box.kpu-m.ac.jp/~PICU/
- 小児心臓麻酔マニュアル 岡山大学 医学部 麻酔・蘇生学教室 OUMS Dept Anesth. Pediatric Cardiac Anesthesia Mannual
http://www.okayama-u.ac.jp/user/med/anesth/PCA/WelcomeJ.html
- JSPICC - 日本小児集中治療研究会 http://jspicc.jp/
- == Crinical Care Network Home Page == http://www2.kpu-m.ac.jp/~ccn/
- 救急集中治療メーリングリスト Critical Care Network Mailing List(CCN-ML)
- PedsCCM: The Pediatric Critical Care Website http://pedsccm.wustl.edu/
- 高サイトカイン血症（hypercytokinemia) ／高サイトカイン血症症候群
- SIRS（全身性炎症反応症候群）: The systemic inflammatory response to a variety of severe clinical insults. The response is manifested by two or more of the following conditions :
1) temperature ＞38℃ or ＜36℃,
2) heart rate ＞90 beats per minute,
3) respiratory rate ＞20 breaths per minute or PaCO2 ＜32mmHg, and
4) white blood cell count ＞12,000/mm3, ＜4000/mm3, or ＞10% immature (band) forms
Sepsis: The systemic response to infection, manifested by two or more of the SIRS criteria as a result of infection :
1991年、アメリカ胸部疾患学会と集中治療学会の合同コンセンサス委員会は全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome; SIRS）と呼ばれる新しい診断基準を提唱
これによると、体温、白血球数、呼吸数（またはPaCO2）、白血球数というもっとも生体の基本的な反応のうち2つ以上の値が異常であるとSIRSと診断される
従来、敗血症、菌血症などの用語の使い分けが曖昧だったが、敗血症はSIRSのうち感染が明らかなものと明確に定義されている
全身反応についての基準が満たされれば血液以外で起因菌が証明された場合でも敗血症と定義される
| SIRS systemic inflammatory response syndrome |
| 1) temperature ＞38℃ or ＜36℃ |
| 2) heart rate ＞90 beats per minute |
| 3) respiratory rate ＞20 breaths per minute or PaCO2 ＜32mmHg, and |
| 4) white blood cell count ＞12,000/mm3, ＜4000/mm3, or ＞10% immature (band) forms |
- SOFAスコア Sequential 0rgan Failure Assessment ＜ Sepsis related organ failure assessment
Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H, Reinhart CK, Suter PM, Thijs LG: The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med, 22: 707-710, 1996
European Society of Intensive Care Medicine 1994
sepsis-related problems working group
Sepsis related organ failure assessment（SOFA）
後、Sequential 0rgan Failure Assessmentへと呼び直された
当初は敗血症に起因する多臓器機能低下症候群の評価法として用いられた
その後、SOFAが敗血症に限らず広く集中治療室（ICU）患者で用いられる
SOFAは６臓器（呼吸・凝固・肝臓・心血管・中枢神経・腎臓）について、それぞれ０－４までの５段階で障害程度を表し、臓器ごとの点数とそれらの総和で重症度を表現
| SOFAスコア Sequential Organ Failure Assessment |
| SOFAスコア |
１点 |
２点 |
３点 |
４点 |
呼吸器
PaO2/FiO2(mmHg) |
＜400 |
＜300 |
＜200＋補助呼吸 |
＜100＋補助呼吸 |
止血系
血小板数(103/μl) |
＜150 |
＜100 |
＜50 |
＜20 |
肝臓
ビリルビン(mg/dl) |
1.2－1.9 |
2.0－5.9 |
6.0－11.9 |
＞12.0 |
心血管系
低血圧 |
MAP < 70mmHg |
Dopamine ≦5 or Dobutamine |
Dopamine ＞5 or epinephrine or norepinephrine ≦0.1 |
Dopamine ＞15 or epinephrine or norepinephrine ＞0.1 |
中枢神経系
Glasgow Coma Scale |
13 － 14 |
10 － 12 |
6 － 9 |
＜6 |
| 腎臓 Cr (mg/dl) or 尿量 UV |
1.2 － 1.9 |
2.0 － 3.4 |
3.5 － 4.9 or
＜500 ml/day |
＞5.0 or
＜200 ml/day |
- 敗血症 sepsis syndrome
- エンドトキシンショック
http://www1.neweb.ne.jp/wa/kaind/SIRStext.html
hhttp://www.jsth.org/02indices/2-6.htm
- The criteria for diagnosis of ALI and ARDS
LeGall, A. Morris, R. Spragg, and the Consensus Committee. 1994. The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 149: 818-824
the North American/European Consensus Conference
acute onset of lung injury,
diffuse bilateral infiltrates seen upon chest radiography,
PaO2/FIO2 ＜200 mm Hg for ARDS and PaO2/ FIO2 ＜300 mm Hg for ALI,
pulmonary artery occlusion pressure (PAOP) ＜19 mm Hg,
or no clinical evidence of congestive heart failure (CHF)
- Hemolytic Uremic Syndrome HUS 「腸管出血性大腸菌感染に伴う溶血性尿毒症症候群（HUS）の診断・治療のガイドライン」（改訂版）
日本小児腎臓病学会 http://www.jspn.jp/ （2002.6.改定）
- 血球貪食症候群
- 川崎病
- Ｄ.Ｉ.Ｃ. Disseminated Intravasucular Coagulation
ＤＩＣの診断基準
（1988年度厚生省ＤＩＣ研究班の診断基準より） |
| １項目あたりの得点 |
０点 |
１点 |
２点 |
３点 |
| 基礎疾患 |
無 |
有 |
|
|
| 出血症状 |
無 |
有 |
|
|
| 臓器症状 |
無 |
有 |
|
|
| 血清ＦＤＰ（μg/ml） |
＜１０ |
１０≦～＜２０ |
２０≦～＜４０ |
４０≦ |
| 血小板数（x１０*3/mm*3） |
≧１２ |
１２≧～＞８ |
８≧～＞５ |
５≧ |
| 血漿フィブリノゲン（mg/dl） |
＞１５０ |
１５０≧～＞１００ |
１００≧ |
|
プロトロンビン時間 時間比
（正常対照値で割った値） |
＜１.２５ |
１.２５≦～＜１.６７ |
１.６７≧ |
|
| ＤＩＣの判定 （スコアリング ＊1,2） |
| ７点以上 |
ＤＩＣ |
|
| ６点 |
ＤＩＣの疑い |
ＤＩＣ診断のための補助的検査成績、所見
・可溶性フィブリンモノマー陽性
・Ｄ-Ｄダイマーの高値
・トロンビン・アンチトロンビンIII複合体の高値
・プラスミン・α2プラスミンインヒビター複合体の高値
・病態の進展に伴う得点の層化傾向の出現。特に数日内での血小板数アルイハフィブリノゲンの急激な減少傾向ないしＦＤＰの急激な増加傾向の出現
・抗凝固療法による改善
２項目以上を満たした場合 ＤＩＣ
|
| ５点以下 |
ＤＩＣの可能性少ない |
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＊１ 白血病および類縁疾患、再生不良性貧血、抗腫瘍剤投与など
骨髄巨核球減少が著明で、高度の血小板減少を認める場合
・・・・・出血症状・血小板の項は０点として算定し、その得点に３点得点する |
＊２ 肝硬変および肝硬変に近い病態の慢性肝炎（組織上小葉改築傾向を認める慢性肝炎）
・・・・・得点から３点原点する。 |
| 除外規定 ： 本診断基準は新生児、産科療育、劇症肝炎のＤＩＣの診断には適用しない |
- C. L. Sprung and Others : Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock
N Engl J Med 2008,358(2):111-124 January 10, 2008
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/358/2/111
- J. de Gans and D. van de Beek : Dexamethasone in Adults with Bacterial Meningitis
N Engl J Med 2002,347(20):1549-1556 November 14, 2002
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/347/20/1549
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