お出かけ当日確認チェックリスト （例） 年 月 日 |
＜現在の状態＞
人工呼吸器の使用 □２４時間 □睡眠時のみ使用 □その他（ ）
□気管切開 □酸素
移動手段 □坐位用車椅子 □寝たままの車椅子
意思伝達 □自分の意思を言葉で伝える □限られた人のみわかる □ほとんど分からない
飲食 □経口摂取 □経管（□胃瘻 □腸瘻）
内服薬：（ ）
体重：（ ）kg 測定日： 年 月 日
バイタルサイン（平常値）体温（ ）℃ 呼吸（ ）回/分 脈拍（ ）回/分 ＳpＯ2（ ）
その他： □てんかん発作：
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| | 項 目 |
| 本人 |
□呼吸状態はいつもと変わりないことを確認しましたか？ |
| □体温はいつもと同じであることを確認しましたか？ |
| □朝の食欲は変わりないことを確認しましたか？ |
| □痰の状態（色、量、かたさ）はいつもと変わりないことを確認しましたか？ |
| □ＳpＯ2は普段どおりであることを確認しましたか？ |
| □表情、活気、機嫌など、体調は普段どおりであることを確認しましたか？ |
| 必要物品 |
□お出かけセットと補充（吸引グッズ）の有無を確認しましたか？ |
| □酸素ボンベの準備を確認しましたか？ |
| □モニターの準備を確認しましたか？ |
| □吸引器が問題なく作動することを確認しましたか？ |
| □用手人工呼吸バッグ、聴診器の準備を確認しましたか？ |
| □内服薬（昼/夕方）の準備を確認しましたか？ |
| □車椅子のクッションなど、安楽な体位保持用具の準備を確認しましたか？ |
| □水分補給の準備を確認しましたか？ |
| □携帯電話の所持を確認しましたか？ |
| □Ａ/Ｃアダプターの有無を確認しましたか？ |
| □障害者手帳の有無を確認しましたか？ |
| 機器 |
□移動で回路が落ちないような固定の仕方であることを確認しましたか？ |
| □外部バッテリーは充電できていることを確認しましたか？ |
| 交通機関 |
□在来線乗り場への到着時刻の連絡を確認しましたか？ |
| □新幹線乗り場への到着時刻の連絡を確認しましたか？ |
| □エレベーターへの案内の必要性を確認しましたか？ |
| □電車の乗り降りの補助（スロープ板：絶対に車椅子を担がない）の必要性を確認しましたか？ |
| □車中での電源確保の有無を確認しましたか？ |
□駅構内の移動方法（乗り継ぎ方法）がどのようであるかを確認しましたか？
＊雨でも濡れずにすむ通路、人混みを避ける、石畳などがない通路 |
| 同行者 |
□待ち合わせ場所、時刻の確認をしましたか？ |
| □雨天など、緊急計画変更時の連絡方法を確認しましたか？ |