お出かけ事前確認（７日前）チェックリスト （例） 年 月 日 |
＜現在の状態＞
人工呼吸器の使用 □２４時間 □睡眠時のみ使用 □その他（ ）
□気管切開 □酸素
移動手段 □坐位用車椅子 □寝たままの車椅子
意思伝達 □自分の意思を言葉で伝える □限られた人のみわかる □ほとんど分からない
飲食 □経口摂取 □経管（□胃瘻 □腸瘻）
内服薬：（ ）
体重：（ ）kg 測定日： 年 月 日
バイタルサイン（平常値）体温（ ）℃ 呼吸（ ）回/分 脈拍（ ）回/分 ＳpＯ2（ ）
その他： □てんかん発作：
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| | 項 目 |
| 本人 |
□外出して良い状態かどうかを確認しましたか？ |
| 交通機関 |
□ＪＲへの連絡
□切符の事前購入
（１ヶ月前〜２日前までに営業課で購入）
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□案内役の必要性の有無を連絡しましたか？ |
| □エレベーターの有無を確認しましたか？ |
| □電車の乗り降りへのスロープの必要性を連絡しましたか？
＊絶対に車椅子を担がない |
| □電源（７００系レールスターのみ電源１００Ｖ）の有無を確認しましたか？ |
| □在来線への乗り継ぎ誘導の必要性を連絡しましたか？ |
| □車椅子に応じた座席の確保を確認しましたか？ |
| □緊急時には最寄の駅で降り、救急車の手配をすることの段取りを確認しましたか？ |
| □切符を購入した駅の電話番号を控えてあることを確認しましたか？ |
| □ラッシュの時間帯を避けるような計画であることを確認しましたか？ |
| □福祉タクシーとの待ち合わせ場所を確認しましたか？ |
| 機器と供給会社 |
□旅行日程の連絡 |
□外部バッテリー（フル充電で８時間）と臨時用の外部バッテリー、バッテリー用の充電器の有無を確認しましたか？ |
| □呼吸器・加湿器用・吸引器用のＡ/Ｃアダプターの有無を確認しましたか？ |
| □供給会社に日時、目的地、緊急連絡先の確認しました？ |
| □供給会社に乗車する新幹線車輌の号数（○○号）を確認しましたか？ |
| □供給会社に乗車する新幹線発着時刻の確認をしましたか？ |
| 緊急時の対応 |
□行き先での緊急時連絡方法の確認をしましたか？ |
| □携帯電話への業者の連絡先書き込みの有無を確認しましたか？ |
| □緊急時対応マニュアルの準備の有無を確認しましたか？ |
| □主治医の紹介状とかかりつけ医の証明書の有無を確認しましたか？ |
| □用手人工呼吸バッグ、聴診器、気管カニューレ（２個）、消毒用セットの有無を確認しましたか？ |
| □携帯用５Ｌ酸素ボンベ（２本まで持ち込み可）、接続チューブ、吸引チューブ（予備も含む）の有無を確認しましたか？ |
| 同行者 |
□日程、待ち合わせ場所を確認しましたか？ |
| □役割分担の確認をしましたか？ |
| □携帯電話への緊急時連絡先書き込みの有無を確認しましたか？ |